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『ファクシミリ診療申込書』にご記入いただき、地域連携室へFax送信してください。

※直接PDFに入力して印刷します。
※印刷後手書きで記入します。
- 受付時間
- 月〜金(休診日以外)8:00〜17:00 ※翌日受診分は15:00まで
- 休診日
- 土曜日、日曜、祝日、開院記念日(7/1)、年末・年始(12/29〜1/3)
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Fax当日のご来院の場合は、地域連携室までお電話でご連絡をお願い致します。 |
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記載事項の記入漏れや不明瞭な部分がある場合は、お電話で確認させていただきます。 |
| ○ |
夜間・休日等の時間外にお送りいただいた場合は翌診療時間内にご返信いたします。 |
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夜間・休日等の時間外受診の場合は、Faxでの受付はお取り扱いできませんのでご了承ください。 |
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| A |
地域連携室で予約枠を取得し、『受診案内』を20分以内(平均:5分以内)にFaxにて返信いたしますので患者様にお渡しください。
*予約状況、担当医師不在などでご希望に添えない場合は、お電話にてお知らせ致します。
*20分以上経っても電話やFaxでの返信がない場合は、お手数ですが地域連携室までお問合せください。
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| B |
Faxをお送りいただいた患者様の当日の受診手続きは、地域連携室が行います。患者さんには、
来院指定日の予約時間10分前に受診科受付へ直接お越しいただき、「紹介・診療情報提供書」
「診察券(以前当院を受診されたことのある方)」をご提出いただくようご指示ください。
*保険証は保険確認窓口にて確認させていただきます。
※「診療情報提供書」をご請求の際、またはご不明な点がございましたら、担当者までご連絡ください。
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